米国健康保険専門用語

Co-insurance(自己負担割合)
実際にかかった医療費の内、Deductible(免責金額)を超えた額についての自己負担割合のこと。自己負担割合は、保険プランにより千差万別で、50%のものもある。利用する医療機関が提携か否かで自己負担割合が変わってきたり、給付項目によって自己負担割合が変わるプランもある。
Copayment(自己負担金)
給付項目ごとに一定額の自己負担金が設定されており、上記自己負担割合とは別に患者負担となる。
Deductible(免責金額)
ほとんどの保険で設定される条件。医療費が所定の免責金額を超えるまで保険が使えない。保険プランによっては、免責金額を数千ドルに設定したHigh Deductibleプランもある。
HMO(Health Maintenance Organizationのこと)
地域ごとに設立されている健康保険組合。利用可能な医療機関は、緊急時を除きHMOに加盟している医療機関に限定される。HMOでは、保険加入時に全保険加入者に PCP(Primary Care Physician:かかりつけ医)の選択を義務付け医療サービスを受ける際は必ずPCPによる初診を受けなければならない。専門科医の治療を受ける為にも PCP の紹介状が必要となる。
Medical Evacuation(医療本国搬送費用)
継続加療中の被保険者が重大な容態となった際に、医師の指示に基づき急遽本国に移送する為の費用。
Negotiated Charges(協定保険給付額)
保険会社が提携医療機関と予め協定している保険給付額のこと。Negotiated Chargesと医療実費との差額は発生しない。主にHMOで使用される用語。
Out-of-pocket maximum(自己負担限度額)
Co-insuranceやCopaymentにより自己負担した費用限度額のこと。自己負担限度額を超えるまでは一定の自己負担割合が設定され、この限度額を超えた以降は100%カバーされる。
PPO(Preferred Provider Organizationのこと)
米国でHMOと並んでポピュラーな健康保険制度。保険給付条件は提携医療機関)と非提携医療機関で異なり、非提携医療機関を利用した場合には、自己負担が多くなる。
Pre-authorization(事前承認)
Admission Certificate や Pre-Certificationとも言われ、保険加入者に、入院時や所定の医療サービスを受ける際に保険会社への事前通知および承認を義務付ける制度。併せて、事前通知を怠った場合にペナルティを課す保険プランが多い。
Pre-existing conditions(既往症)
保険加入前に既に医師の診察を受けていたか、または投薬治療をしていた場合や、症状が既に発症していた場合には、既往症ありとみなされる。米国の民間保険プランの多くは、既往症を免責事項として保険の対象とならないと規定しつつ、ある一定の待機期間経過後に保険の対象とする旨を規定している。ちなみにオバマケアでは、健康保険に引受保険会社に対して既往症を理由に保険加入を拒絶してはならないと規定している。
Primary care physician(かかりつけ医)
HMOでは、保険加入者は指定の医師からかかりつけ医を選択するよう義務付けられている。また、保険加入者は、緊急医療時を除き、初診に際は先ずかかりつけ医にて診察してもらい、必要に応じて専門科医を紹介してもらうことになっている。
Referral(紹介状)
HMOで条件とされているかかりつけ医により、専門科医や医療機関での診察や治療が必要と判断された場合に発行される紹介状のこと。保険プランによっては、緊急医療時を除き、保険加入者が自己判断でReferralを入手せずに医療機関で医療サービスを受けた場合には保険の対象とならないとされる。
Repatriation of remains(遺体本国送還費用)
遺体を本国に送還する費用。
Usual, customary & reasonable charges(保険給付基準額)
Allowable Charge(Expense)と言う場合もある。保険会社が、保険サービスエリア内での平均的な医療費の水準に基づき、あらかじめ設定している医療費の支払基準額、もしくは支払妥当額を意味している。提携病院は、この支払基準を事前に保険会社と協定しているので、実際の医療費について保険給付外の費用は発生しないが、非提携病院においては、この UCRを上回ってしまう可能性があり、そのUCRの超過額は全額、被保険者の自己負担となる。